Médecine légale

La mort subite du Nourrisson

Par le Docteur Caroline Rambaud

PEDIATRIE

C’est une mort qui devrait s’appeler « mort inattendue » elle s'appelle Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) dans les pays de langue Anglaise.

Définition stricto-sensus : Jusqu’à un an.

                                                                     -    0 –  01 an

DEUX PICS de mortalité en mort subite -

                                                                     -  50 –  60 ans

Quand on trouve un nourrisson mort :

-                      Prise en charge urgente sur les lieux

-                      Premiers secours

o        Massage cardiaque

o        Ventilation

-                      Attente premiers secours

o        Récupération 1% des cas

Il faut favoriser plus tôt la prise en charge des parents

Transport du corps

-                      Ville :               Services d’urgences

-                      Province :         + compliqué

Levée du corps

-                      Circonstance de la découverte

Position du corps

Literie / objets / couverture

-                      Sur les lieux

Température du corps (évaluer l’hyperthermie)

Nécrose pancréas

Avant un an :   l’hyperthermie entraîne la mort.

Avant 6 mois le nourrisson possède une graisse brune, immature, graisse très chaude.

Après un an :   l’hyperthermie entraîne des convulsions.

Manœuvres de réanimation

-                      Reprise d’une activité cardiaque

-                      Mort cellulaire

On indique les données des derniers moments de l’enfant : Heure / literie / endroit

On compare avec les données biologiques

 Epidémiologie

Facteurs de risque. En France, 0,7‰ des nourrissons décèdent soudainement au berceau. Le sexe masculin, un âge inférieur à 6 mois (95%), la recrudescence hivernale, la prématurité, le retard de croissance intra-utérin ou une pathologie néonatale grave sont les principales caractéristiques épidémiologiques de ces morts subites. Le risque est majoré chez les enfants de mère jeune, vivant dans un contexte socio-économique défavorisé, tabagique ou droguée. Il existe enfin des familles touchées par plusieurs décès au sein d’une même fratrie. Elles témoignent très probablement d’un terrain particulier ou d’une maladie héréditaire (neurologique, métabolique, musculaire…) non diagnostiquée chez les enfants décédés.
 

Morts périnatales    (de 0 à 1 mois)

Chiffres :

                         1991 : 1.464 cas

                        2001 :    350 cas

50% des décès actuels ont pour cause des enfants couchés sur le ventre

Avant 1986 les cas de mort subite des nourrissons allaient en médecine légale

                        30 à 40 % des cas étaient autopsiés

                        30 centres de référence avec prise en charge de l’hôpital

France

2 VOIES

1°) Pas de suspicion de maltraitance

-                      Voie Médicale / Hôpital

Approche multidisciplinaire

Prise en charge psychologique pour les parents

-                      L’autopsie requière dans ce cas l’autorisation des parents

2°) Suspicion de maltraitance

-                      Voie Médico-légale

Pas besoin d’autorisation des parents pour l’autopsie

Limites

- Liées à l’organisation française.

- Savoir si la mort est naturelle ou non.

- Pas de moyen financier concret.

-                      Voir Médicale

Radiologie

Biologie

Examen clinique

On propose l’autopsie aux parents

En cas de refus, le dossier est repris et en cas du plus petit doute il est signalé et une requête est transmise au parquet.

Communication entre le médical et le Médico-légale en l’absence de signe de violence

Principe d’inviolabilité du corps humain

Lois Bioéthiques 1994

  Présentation et commentaires des textes des lois bioéthiques du 29 juillet 1994

Ces textes ont été complétés par des décrets qui renforcent le dispositif voulu par le législateur:

Règles de répartition des greffons, traçabilité des organes, import-export, constat de mort encéphalique, registre national automatisé

 LE RESPECT DU CORPS HUMAIN

 1 Le corps humain, ses éléments et ses produits ne constituent pas des marchandises

 2 Le consentement du donneur d'organes ou de tissus 

 3 L'organisation des greffes 2 

 4 La sécurité sanitaire 

Après plusieurs années de travaux du Conseil d'État et du Parlement, trois lois ont été promulguées au début de l'été 1994, que l'on regroupe communément sous l'appellation de "lois bioéthiques".

Il s'agit de :

                     -    La loi n°94-548 du 1er juillet 1994 relative au traitement des données nominatives ayant pour fin la recherche dans le domaine de la santé et modifiant la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

                     -     La loi n°94-653 du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain.

                     -    La loi n°94-654 du 29 juillet 1994 relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal.

Le présent document a pour objet de présenter d'une manière aussi synthétique que possible la portée de ces lois en ce qui concerne les activités de greffes.

                    -     La loi n°94-548 ne concerne que la recherche au sens strict, et l'analyse est reportée à l'annexe IV.

                    -    La loi n°94-653 pose les grands principes du respect du corps, avec leur traduction dans le code civil, et les sanctions aux manquements dans le code pénal. Les principales dispositions sont rappelées dans le code de la santé publique.

                    -   La loi n°94-654, dont les dispositions sont transcrites dans le code de la santé publique, est celle qui va le plus influencer l'activité concrète des prélèvements et des greffes, qu'il s'agisse d'organes ou de tissus.

Délit d’atteinte à l’intégrité du cadavre

Nouveau Code pénal 1994, art. 225-17

(Ordonnance nº 2000-916 du 19 septembre 2000 art. 3 Journal Officiel du 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002)

Toute atteinte à l'intégrité du cadavre, par quelque moyen que ce soit, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende.

La violation ou la profanation, par quelque moyen que ce soit, de tombeaux, de sépultures ou de monuments édifiés à la mémoire des morts est punie d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende.

La peine est portée à deux ans d'emprisonnement et à 30000 euros d'amende lorsque les infractions définies à l'alinéa précédent ont été accompagnées d'atteinte à l'intégrité du cadavre.

Des atteintes à la dignité des personnes

Chapitre V / livre II des atteintes à la dignité des personnes.

-                      Exceptions

·         Justice

·         Santé publique (Greffe)

·         Sciences (Autopsie)

-                      Autopsie Médico-légal

·         Intérêt général

·         Intérêt de l’individu

-                      Autopsie = Atteinte imposée

Toujours douloureusement vécu par les parents avec peu de refus (20%)

La famille n’a pas le choix du légiste

-                      La vie peut être mis en cause

·         Absence de prise en charge psychologique

Le médecin légiste a une obligation de compétence

L’exploration Post Mortem se divise en deux parties :

CLINIQUE et AUTOPSIE

-                      Données cliniques et biologiques

-                      Microbiologie à l’arrivée / Prélèvement

      Urine / leucocyte

Prendre quelques gouttes d’urines par l’uretère

En remontant par la vessie

90% des vessies sont vides

-                      Radiologie (radiologie pédiatre)

L’autopsie est la pierre angulaire des explorations.

AUTOPSIE

-                      Photos : face – profil – cotés droit/gauche

-                      Recherche : Cyanose

-                      Examen des os

-                      Crâne : On retire la dure mère ( Voir figure ci-dessous )

-                      Suspension du cerveau dans un liquide

                       Technique : ficelle en dessous du polygone de Willis.

Le polygone de Willis ou cercle artériel du cerveau est un système d'anastomose artérielle située à la base du cerveau, permettant l'apport de nutriment et d'oxygène pour le fonctionnement de ce dernier.

Le polygone de Willis est constitué des :

Deux artères carotides internes [A] (droite et gauche),

D’ou est issue les deux artères cérébrales antérieures [D] et [B] (droite et gauche);

Ces dernières sont jointes par l'artère communicante antérieure [C].

Deux artères cérébrales postérieures [J] (droite et gauche)

D’ou naissent deux artères communicantes postérieures [F] (droite et gauche)

Ces dernières relient les artères cérébrales postérieures aux artères carotides internes

Toxicologie

                    -    Les gouttes de sang, d'urine sont à mettre sur du papier type sopalin

                         (Bile, contenu gastrique, banques de tissus, sang + urine, cheveux avec bulbe.

TROUVAILLES

                    -   Causes de la mort

                    -   Mécanisme de la mort

                    -   Facteurs de la mort

Lividités

                    -   Le nourrisson évacue une grande partie de sa chaleur par la tête

                        85% des enfant ont une infection au moment de leurs morts, ils s'épuisent très rapidement

                        C'est pourquoi les oreillers et les matelas mous sont contre indiqué : pas d'oreiller et matelas bien ferme.

                        Sur le ventre, un nourrisson a un cycle de réveil différent d'un nourrisson sur le dos (sur le ventre + de sommeil)

Microbiologie Post Mortem

                    -    Elle est dite sans valeur

                                -    Prolifération post mortem

                                -    Contamination

                                -    Germes intestinaux

                    -    A l'expérience elle se révèle tout à fait indispensable

                        A l'arrivée on pratique une autopsie et deux hémocultures

                        Ces hémocultures doivent être réalisées par un microbiologiste expérimenté.

Infection

                    -    Site fermé

                         Mêmes germes dans deux organes différentes

                    -    Site ouvert

                         Numérations des germes : seuil définissant l'infection

Réunion de synthèses anatomo-cliniques

                    -    4 à 6 semaines après la mort

                                -    a)     : Mort explicable

                                -    b)     : Mort partielle explicable

                                -    c)     : Pathologie minime

                                -    d)     : Rien = SIDS

                                -    e)     : Accident

                                -    f )     : Homicide

                Chaque information manquante peut entraîner un faux positif ou faux négatif

Le pathologiste

                    -    Difficultés :

                                    Le peu de lésion

                                    Une lésion a besoin de temps pour se développer

                                    La quantité d'une lésion n'est pas liée à la gravité de la maladie mais à sa durée d'évolution

Mithridatisation

Mithridate VI est né aux alentours de 132 av. J.-C. et connaît une jeunesse tragique. Son père est assassiné probablement à l'instigation de sa mère, Laodicée, vers 120 av. J.-C.. Cette mort est suivie d'une compétition féroce autour du jeune roi qui craint pour sa vie et se retire dans la chasse et l'étude (il parle 22 langues semble t-il). C'est dans ce contexte qu'il faut replacer le désir de Mithridate d'acquérir une connaissance parfaite des poisons et antidotes de l'époque et de s'immuniser totalement contre leurs effets, d'ou le verbe « mithridatiser ». D'après la légende, il réussit à s'immuniser en absorbant de petites doses de poisons.

 

                    -    La réponse tissulaire à une agression

                                    -    Quelques minutes    :    Congestion et œdème

                                    -    2 à 4 heures            :    Première cellules inflammatoire

                    -    Interprétation

                                    depuis les années 50 les données sur le SIDS n'ont pas changé

Difficultés du pathologiste

                    -    Contrôle

                                    Les morts par accident ou homicide

                                    L'autopsie ne donne accès qu'à ce qui laisse des traces (10% des causes ne sont pas découvertes)

Résultats

                    -    Infections

                                    Respiratoires         :     URS Laryngo Pneumopathiques

                                    Cardiaques            :     Myocardite

                                    Gastroentérite        :    Déshydratation

                                    Dépression de la fontanelle

                    -    Non infectieuses

                                    Accident de literie

                                    Coincé entre les barreaux

                                    Coincé entre le bord du matelas et les bord du lit

                                    Chute du proclive

                    LCR hémorragiques   (liquide céphalo rachidien - hémorragies intracrâniennes)

                                    Centrifuger pour voir la coloration (légèrement rouge)

Durée de la pathologie avant la mort

                    -   THYMUS

                        Involution Thymique Aigue

                        En anatomie humaine, le thymus est une glande située dans le médiastin antéro-supérieur. Son activité et sa taille sont maximales au cours de la puberté, avant d'involuer à l'âge adulte. Le thymus joue un rôle très important dans la mise en place du système immunitaire chez l'enfant en assurant la maturation des lymphocytes T                                   ( Voir figure 1 thymus et localisation Figure 2 )