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SEVICES A ENFANTS

Par

Docteur Caroline RAMBAUD

Historique

Les sévices à enfant ont toujours existé

Le Droit Romain : pouvoir absolu de la paternité
 Le citoyen Romain avait droit de vie ou de mort sur ses enfants
 Avait la possibilité de choisir sa progéniture = refuser son enfant biologique et en adopter un autre

Ancien Régime :

• Le père de famille est toujours tout puissant (sur le modèle du pouvoir royal, lui-même reflet du pouvoir divin)
• Dispose de ses enfants arbitrairement = droit de correction, droit de faire interner ses enfants au motif qu’il a « de graves sujets de mécontentement »

•  Les coups sont considérés comme légitimes, nul secours n’est porté à l’enfant, toute démonstration de tendresse affaiblirait l’autorité du père

• 1789

 suppression des lettres de cachet permettant d’enfermer l’enfant récalcitrant
 Institution d’un Tribunal de la Famille
  l’enfant devient un sujet

• XIXe siècle :

 Lois sur l’amélioration des conditions de travail des enfants et la fréquentation de l’école
 1860 : Ambroise TARDIEU fait la 1ère description des enfants maltraités
 1889 : loi dite « Roussel » pour protéger es enfants victimes de mauvais traitements
 1898 : aggravation des peines lorsque l’auteur est ascendant ou gardien de l’enfant

• XXe siècle :

 Loi du 22 juillet 1912 « Droits de l’Enfant » avec instauration du Tribunal pour Enfant
 Ordonnance du 2 février 1945 relative à l’enfance délinquante : crée un corps de magistrats spécialisés (Juge pour enfants) et institue l’enquête sociale et le placement

 1953 : SILVERMAN décrit les lésions radiologiques des sévices à enfants
 1962 : « syndrome de Silverman » par les Drs KEMPE et SILVERMAN
 1989 : loi relative à la protection des mineurs et à la prévention des mauvais traitements
 1989 : ratification par la France de la Convention des Droits de l’Enfant

 

Définition

• Un mineur est maltraité dès lors qu’il est victime de :

                                                                                - Négligences graves

                                                                                - Mauvais traitements
                                                                                - Exploitation ou Violences sexuelles

(source) Observatoire national de l’action sociale décentralisée (ODAS)

2 catégories d’enfants en danger :

• L’enfant à risque

                                C'est le mineur qui « connaît des conditions d’existence risquant de mettre en danger sa santé, sa sécurité, sa moralité, son éducation ou son entretien, mais qui n’est pas pour autant maltraité ». L’enfant attire l’attention des professionnels par son comportement, son état de santé, ses propos, mais ne présente pas de lésion corporelle
 

• L’enfant maltraité

                                C'est l’enfant victime de violences physiques, de cruauté mentales, de négligences lourdes et d’abus sexuels « ayant des conséquences graves sur son développement physique et psychologique ». Dans ce cas précis, l’enfant est victime, ce qui veut dire qu’il souffre de lésions corporelles (plaies, contusions, brûlures, fractures, hématomes...), de carences graves, notamment nutritionnelles, ou de troubles psychologiques

Types de maltraitances en 2001 (source ODAS 2002)  Répartition des enfants en danger selon le type de risque (source ODAS 2002)
Maltraitance = histoire de famille (source ODAS 2002)
 

SEVICES
Sévices par action = sévices corporels Brutalités (énervement, perte de contrôle) Sévices proprement dits (avec volonté délibérée de faire  mal) Sévices par omission = privation de soins élémentaires d’hygiène et de nourriture Lésions physiques Peau et muqueuses : dans 90% des cas Ecchymoses et hématomes Plaies (sillons secondaires à une contention par liens, griffures, morsures…)         Lésions de la muqueuse buccale (plaie du sillon gingival, du frein de la langue    Organes génitaux externes  Brûlures  Alopécie

Lésions physiques
• Fractures :
 Déformation grossière d’un membre, gonflement, impotence fonctionnelle, douleur à la mobilisation
 Latence clinique : fréquente
OS :
• petites fractures des métaphyses des os longs
• décollements périostés diaphysaires
• => Hies sous-périostées
• fractures de côtes (arcs postérieurs)
• fracture(s) de crâne (si choc associé)
MÉCANISME DES FRACTURES DE CÔTES
 

L‘ ENFANT SECOUÉ
 

Caffey en 1972 :  On the theory and practice of shaking infants: its potential residual effects of permanent brain damage and mental retardation.

• Am J Dis Child 1972; 124: 161-169.

Autopsie

• Pierre angulaire des explorations post mortem

Toujours le même protocole +++
• ATCD familiaux
• ATCD du BB
• Dernières 48 h
• Circonstances de la mort
 

Autopsie
 

• Mensurations
• Taille et poids
• Périmètre crânien
• Examen clinique complet
• Fond d’œil  « Whiplash » (coup de fouet)
• lésion traumatique du rachis cervical à systématiquement rechercher

• Prélever la moelle cervicale et les muscles cervicaux

• Chez un enfant de 1 à 3 ans un hématome sous-dural de 30 à 50 ml est déjà significatif
  HSD / Volume sanguin
 

Conséquences :

• - Chocs du cerveau contre la boîte crânienne
• - Contusions parenchyme cérébral
• - Contusion moelle épinière cervicale
• - Oedème
• - Dommage axonal
• - Lésions de cisaillement
• - Déchirures à la jonction substance blanche - substance grise (tears)
  - Dommage axonal (DA)
• - Très précoce
• - visible en immuno-histochimie (-APP)
• - dès la 2e heure et à l’HES en 12 à 24 h
• - APP = marqueur très spécifique du DA


 

OEIL :


 

• Traumatisme Cranien accidentel plutôt unilatérales et du côté du trauma
• réanimation a été décrit (flammèches)

Technique de prélèvement
• Séparer la chambre antérieure
• Examiner le fond de l’œil
• Puis couper sagittalement en passant par le nerf optique
 

3/ OS

• petites fractures des métaphyses des os longs
• décollements périostés diaphysaires
• => Hies sous-périostées
• fractures de côtes (arcs postérieurs)
• fracture(s) de crâne (si choc associé)

Fracture de côte
• Compression latérale
• Partie antérieure du thorax
• = cartilage = souple => se déforme

• Zone de fracture = paravertébrale
• Compression antéro-postérieure
 

4/ Lésions viscérales :
• à toujours rechercher
• souvent discrètes cliniquement
• leur existence = facteur de suspicion
• (déjà très rares dans les traumas accidentels)
• = hématomes, perforations ou ruptures  - rate - reins - pancréas - foie - tube digestif - poumons

5/ Retard staturo-pondéral
• à toujours rechercher
• très souvent associé
• (poids < 10ème centile)

Conclusions initiales
• Remettre dans le contexte
• Rapport précis = que des faits
• Avec les mécanismes à l’origine des lésions
Synthèse anatomo-clinique
• Cause de la mort ?
— Affirmation du diagnostic
• Enfant malade au moment de la mort ?
• Lésions associées ?
• Épisodes antérieurs ?
À toutes les étapes
• Discussion avec les enquêteurs pour confrontation des dires avec les lésions observées (compatibilité)
Dgt différentiel des lésions osseuses
• Facteur favorisant les fractures :
• insensibilité congénitale à la douleur
• ostéogénèse imparfaite
• (+++ formes mineures
• pendant les 1ers mois de vie)

• Pathologies associées : carences alimentaires
• en vit. D (rachitisme) -> anomalies métaphysaires
• en vit. C (scorbut) -> anomalies métaphysaires et épaississements périostés



.Diagnotic différentiel

• enfant trouvé en malaise grave
• secoué pour le réanimer
• difficile (?) si pas d’autre lésion traumatique associée Dgt différentiel des lésions crâniennes

• Trauma obstétrical
                                    • Accouchement difficile (siège, forceps, SFA)
                                    • Gros BB (> 3500 g)
                                    • s. cliniques dès les 1ers jours de vie
                                    • siège = moitié postérieure du cerveau au contact de la tente du cervelet
                                    • dgt précoce par scan /écho
                                    • fond d‘œil normal
                                    • HSD de secouement
                                    • accouchement Nl.
                                    • aucun signe clinique les 1ers mois de vie
                                    • siège = moitié antérieure du cerveau (frontal)
                                    • scanner -> lésions d’âges différents
                                    • Hies au fond d‘œil

Dgt différentiel des lésions crâniennes

• Chute accidentelle
— table à langer, bras, chaise haute
— conséquences neurologiques minimes

fracture du crâne rare
— pariétale simple
— largeur < 3mm
• sans lésion intra-crânienne associée
• fond d ‘œil normal

• Trauma non accidentel
— fracture du crâne compliquée
— étoilée, à cheval sur sutures
— occipitale
— largeur > 3 mm
• avec lésion intra-crânienne associée
• hémorragies au FO

DATATION DES LÉSIONS

Intervalle entre le trauma et le début des symptômes

• Gilliland MGF. Interval duration between injury and severe symptoms in non-accidental head trauma in infants and young children.

• étude prospective de 76 morts :
• secouement seul (n=5)
• secouement + impact (n=32)
• impact seul (n=39)
• âges :
• 46% < 1 an
• 22% entre 1 et 2 ans
• 32% > 2 ans Intervalle :
• < 24 h dans 80% des secouements seuls
• 71.9% secouements + impacts
• 69.2% impacts seuls
• > 24 h dans 25% des 2 derniers groupes

Evolution d ’une HSD (Hémorragie sous durale)
 

• • MACRO.
  • 1 - 3 j => caillot liquide
  • 4 j => adhérence partielle à la dure-mère
  • 7 - 10 j => néomembrane interne visible
  • 2 - 4 s. => ’ ’ ’ ’ bien développée
  • 6 s. => contenu du caillot « huile de moteur »
  • 8 s. => encapsulation complète
  
  
  • HISTO.
  • 1 - 2 j => polynucléaires dans le caillot
  • 2 - 3 j => macrophages / Nx boursouflés
  • 4 - 5 j => lyse érythrocytaire
  • 2 - 5 j => 2 à 5 couches de fibroblastes à la surface durale
  • 1 s. => . invasion angiofibroblastique du caillot
  • . mbne durale de 12 à 14 couches
  • 2 s. => . néovaisseaux géants dans le caillot
  • . mbne durale = 1/3 à 1/2 de la dure-mère
  
  Datation des lésions :
  
  • À l’HISTOLOGIE
  • intensité et caractéristiques de la réaction inflammatoire tissulaire
  • coloration de Perls : mise en évidence de pigment sidérinique  lésion  3 jours
  Évolution d’une contusion chez l’enfant :

TROIS PHASES
        

       • Phase 1 (aiguë) :
— peu de saignement
— picnose des noyaux des astrocytes
— qques PN
— picnose de noyaux des neurones de proximité

         Phase 2 (36 h  3 semaines) (rxn cellulaire  avec le temps) :
— vacuolisation des capillaires et des oligodendrocytes
— de la rxn celllulaire
— activation et ballonnement des cellules gliales
— activation de la microglie (macrophages)

         Phase 3 :
— Gliose
     Durée de la pathologie avant la mort

      •  Jonction costale
      •  ostéo-chondrale
      •  signes histologiques de choc
      •  thymus *
      •  sidérophages
      •  Grade 0 (thymus normal) à Grade IV

• En fonction du nombre de macrophages
— et de l’intensité de la diminution de la corticale
• Non spécifique
• Stress corticomédié, sidérophages dans la gaine du nerf optique

A l’autopsie, prélever :
• cerveau = à ne couper qu’après fixation formolée +++ (zones centrales)
• dure-mère
• moelle épinière cervicale
• muscles de la nuque
• yeux + origine des nerfs optiques
• toute lésion cutanée et osseuse
• thymus (datation) (involution thymique)
 

• Conclusion
  • rupture des veines-ponts et lésions intracérébrales
  • traumatisme violent
   

• Conclusion
  
  • NE PAS SECOUER LES ENFANTS
  • d’autant plus à risques qu’ils sont petits ( < 1 an)
  • Prévention = ÉDUCATION
   

• Toute suspicion impose
  • scanner et IRM du crâne
  • fond d’œil
  • bilan osseux complet
  
  Les différents types d’Atteintes Sexuelles
  • Les AS sans contact corporel
  • Exhibitionnisme, contrainte à visionner de la pornographie, voyeurisme…
  • Les AS avec contact corporel
  • Attouchements, caresses, baisers, masturbation de l’agresseur, forcer à prendre des postures dégradantes…
  • Les AS avec viol ou tentative de viol
  
  Code pénal (222-22 et 222-23)
  • Art. 222-22 : Constitue une agression sexuelle toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise
  
  • Art. 222-23 : tout acte de pénétration sexuelle de quelque nature qu’il soit, commis sur la personne d’autrui par violence, contrainte, menace ou surprise est un viol
  
  VIOL
   

• • Tout acte de pénétration sexuelle dans un orifice (vagin, anus, bouche)
  • De quelque nature que ce soit (organe sexuel, doigt, objet)
  • Commis sur la personne d’autrui
  • Par violence, menace, contrainte ou surprise examen clinique négatif
  • Absence de violences sexuelles +++